1 ) ¿CUAL ES EL OBJETIVO DE LA RESINCRONIZACION CARDIACA?
El objetivo a perseguir con la resincronización cardiaca es la restauración de la sincronía en la contracción sistólica ventricular.
Comentario práctico: la terapia de resincronización no es para tratar la insuficiencia cardiaca, sino para corregir las disincronías ventriculares que pueden darse en el contexto de la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica.
2 ) ¿CUALES SON LAS INDICACIONES PARA RESINCRONIZAR UN PACIENTE?
De acuerdo con las guías internacionales para sujetos con insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico óptimo, con fracción de eyección ventricular izquierda menor o igual a 35%, clase funcional III/IV ambulatoria (NYHA), complejo QRS igual o mayor a 120 milisegundos (ms) y ritmo sinusal se considera una recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Comentarios prácticos: para seleccionar adecuadamente el paciente para CRT, evaluar si efectivamente se está suministrando un tratamiento farmacológico óptimo (en tipo de drogas, pero más aún en dosis). Por otra parte, aunque no se requiere la comprobación de la disincronía mecánica, es de utilidad constatarla por ecocardiografía, y es más necesaria cuanto menos ancho sea el complejo QRS.
3 ) ¿CUALES SON LOS CAMBIOS CELULARES EN EL MIOCARDIO CON LA RESINCRONIZACIÓN CARDIACA?
La insuficiencia cardiaca promueve cambios de tres órdenes: perfusión, metabolismo oxidativo e inervación. En la primera etapa de la insuficiencia se detectan alteraciones en el envío de flujo anterógrado, hacia la circulación general, sin cambios en el metabolismo oxidativo, lo que implica una pérdida de la eficiencia cardiaca; posteriormente se deterioran los flujos regionales, especialmente en el ventrículo izquierdo, mientras se incrementa la liberación de nor-adrenalina y se dificulta su recaptación. La terapia de resincronización cardiaca es capaz de revertir estos cambios negativos, a la vez que promueve el llamado “remodelado inverso” del corazón.
Comentario práctico: una interesante revisión del tema puede encontrar el lector en la publicación de Ukkonen H y colaboradores. Europace 2008; 10:114-117.
4 ) ¿CÓMO SE VALORA EL RESULTADO DE LA RESINCRONIZACIÓN CARDIACA?
Una terapia que compromete tantos factores en juego siempre crea el desafío de cómo valorar los resultados de modo que se pueda aseverar que la misma ha sido exitosa. Hay sin embargo tres aspectos que se deben analizar: a) los cambios clínicos, que encierran siempre subjetividad por parte del paciente y aún del médico tratante, b) las modificaciones anátomo-funcionales detectables a través de estudios complementarios (principalmente el ecocardiograma por su facilidad de ejecución, bajo costo y repetibilidad), y las mediciones relacionadas con el pico de consumo de oxígeno (VO2) durante el ejercicio que nos habla de cambios metabólicos.
Comentarios Prácticos: cuando se analizan los resultados desde el campo de la clínica, debe tenerse en cuenta el peso del factor subjetivo. El paciente “quiere” sentirse mejor, y también pone su confianza en el complicado dispositivo que se le ha implantado. En el estudio MIRACLE (New England Journal of Medicine 2002; 346:1845), se observan efectos favorables en el grupo control, cuyo CRT se encontraba inactivado, poniendo de esta manera en evidencia el “efecto placebo”.
5 ) ¿CÓMO MEDIR LA RESPUESTA A LA RESINCRONIZACIÓN CARDIACA, CUALES SON LOS PRINCIPALES PARAMETROS A CONSIDERAR?
Los parámetros que se pueden analizar son múltiples, hecho que también conlleva la posibilidad de confundirse respecto del dictamen de éxito en el tratamiento. En la tabla I que se adjunta se los ha dividido en los tres ítems ya mencionados: parámetros clínicos, parámetros anátomo-funcionales y parámetros metabólicos. También es de particular importancia establecer un porcentaje de variación de cualquiera de los parámetros mencionados, debajo del cual no puede considerarse satisfactorio, aunque hubiera variado en un sentido positivo. En la misma tabla I se consignan las variaciones actualmente aceptadas.
Tabla 1.
TABLA1.:
- CF: clase funcional, QoL score: score de calidad de vida de Minnesota,
- DDVI: diámetro diastólico ventricular izquierdo,
- VFDVI: volumen de fin de diástole de ventrículo izquierdo,
- VFSVI: volumen de fin de sístole ventricular izquierda,
- FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda,
- RM: regurgitación mitral,
- VO2: consumo de oxígeno.
6 ) ¿CÓMO DEFINIMOS UN RESPONDEDOR?
La respuesta debe contemplar necesariamente los objetivos que nos hayamos fijado para la terapia de resincronización que indicamos a un determinado paciente. Están nuestras expectativas enfocadas a mejorar la calidad de vida del paciente?, pretendemos ofrecerle calidad y cantidad de vida?
En la publicación de Bleeker y colaboradores (American Journal of Cardiology 2006; 97:260), se analizan los resultados obtenidos en 101 pacientes que obtuvieron mejoría clínica, aunque solamente en el 73% se acompañaba de cambios ecocardiográficos correspondientes a un remodelado inverso. Tiene esta divergencia valor pronóstico? En el gráfico modificado de Yu y colaboradores (Tabla II), el interrogante es contestado; puede verse que las mejorías clínicas no aseguran mayor supervivencia, pues ésta se haya invariablemente ligada al proceso de remodelado inverso.
Tabla 2.
TABLA2.:
- NYHA: New York Heart Association, QoL: score de Minnesota,
- VFSVI: volumen de fin de sístole ventricular izquierdo
- VFDVI: volumen de fin de diástole ventricular izquierdo,
- FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda.
Comentarios prácticos: en la Tabla II es claro que el paciente puede ver mejorada su clase funcional, su evaluación de la calidad de vida y aún su capacidad para el ejercicio, sin que ello signifique una mayor probabilidad de supervivencia (tres parámetros superiores). En los 3 parámetros inferiores se observan cambios significativos anatómicos y funcionales, que indican un positivo remodelado inverso del corazón y un incremento, con valor estadístico, de la supervivencia.
7 ) ¿CÓMO DEFINIMOS UN NO RESPONDEDOR?
Una vez más debemos establecer antes nuestras expectativas. Pretendemos ofrecer calidad de vida o calidad y cantidad de vida? Acorde con ese objetivo prefijado, mejorías clínicas podrán ser consideradas un éxito terapéutico si es lo pretendido, si en cambio se busca ofrecer calidad y cantidad de vida, la mejoría clínica deberá acompañarse de fenómenos de remodelado inverso y subsecuentemente de mejoras funcionales metabólicas, para calificar al tratamiento como exitoso. Finalmente, mejoras con valores menores a los consignados en la Tabla I en todos los campos, configurarán el grupo de los auténticamente no respondedores.
Comentarios prácticos:
¿Cuándo se origina un no respondedor? La respuesta:
a) Cuando se ha seleccionado mal el candidato para ese tratamiento. Paciente en condiciones terminales, intentos de estimular en áreas inactivas, menos de 11 segmentos viables al ecocardiograma 3D (total 17 segmentos) (especificidad 87%, J Nucl Med 2006; 47:1565), fenómenos isquémicos en actividad que necesitan de revascularización previa, pacientes dependientes de drogas inotrópicas, insuficiencias mitrales orgánicas que requieren de recambio valvular, entre las principales causas que promueven el fracaso de la CRT.
b) Cuando se ha realizado una técnica incorrecta. Electrodo del seno coronario en posición inadecuada, malos umbrales, distancia demasiado estrecha entre el electrodo del ventrículo derecho y el del seno coronario.
c) Programación inadecuada del resincronizador. Un intervalo AV, o VV mal programado puede borrar todo el mérito de una selección e implante adecuados.
8 ) ¿CÓMO DEFINIR UN SUPER RESPONDEDOR?
Al igual que en las definiciones de respondedor y no respondedor, debemos remitirnos a las clasificaciones existentes para encuadrar un paciente como un respondedor excepcional. Al respecto la literatura no es homogénea y menciona a los Hiper respondedores: sujetos que luego de 6 meses alcanzan CF I con una FEVI> 50% (Europace 2009; 11: 350), y a los Super respondedores: generalmente mujeres, con una FEVI que aumenta por encima del 20% del valor inicial, con niveles previos bajos de BNP, portadores de cardiopatía no isquémica, y en general sujetos que tienen el electrodo implantado en la porción lateral media del ventrículo izquierdo (Heart Rhythm 2010; 7:885.)
Comentarios prácticos: con cualquiera de las dos definiciones referidas a pacientes con respuestas por encima de lo habitual o esperable, se alude siempre a pacientes con miocardiopatía no isquémica. Del total de individuos resincronizados solo el 5% llenan los requisitos para ser considerados respondedores excepcionales. Los fundamentos pueden estar relacionados a dos circunstancias: bloqueo de rama izquierda sin daño miocárdico extendido, o sujetos con afección reversible del compromiso miocárdico a quienes prematuramente se les implantó un dispositivo de CRT.
El bloqueo de rama izquierda aislado, ha sido descripto en ocasiones (L Seung-joon, Journal of Cardiac Failure 2003; 9:87), y responde muy favorablemente a la resincronización por ser una alteración eléctrica que no se acompaña de daño miocárdico. En el caso de alteraciones reversibles del compromiso miocárdico, la intoxicación medicamentosa, los disturbios electrolíticos y las miocarditis son los diagnósticos a tener en cuenta, particularmente si el paciente no tiene una historia de insuficiencia cardiaca crónica, o si refiere un episodio de infección respiratoria reciente.
9 ) ¿ES TIEMPO DE EXPANDIR LAS INDICACIONES EN RESINCRONIZACIÓN CARDIACA?
Las indicaciones consideradas Clase I, nivel de evidencia A incluyen las siguientes condiciones:
- ritmo sinusal
- CF III/IV
- FEVI<35%
- QRS> 120 ms
- Terapia médica óptima
En todo tratamiento exitoso suelen desarrollarse mas tarde, procesos de expansión de las indicaciones, que en general parten de las condiciones iniciales que se flexibilizan para beneficiar a más pacientes. Asumiendo que la baja fracción de eyección es una condición omnipresente en la insuficiencia cardiaca, y que la terapia farmacológica debe ser siempre óptima, las nuevas indicaciones deberían ser consecuencia de la flexibilización de los restantes criterios. Quedan pues tres ítems para analizar: la indicación de CRT en sujetos con QRS angosto, la CRT en sujetos con fibrilación auricular (FA), y la CRT en clase funcionales menos comprometidas (CF I/II).
De las investigaciones sobre la utilidad de la CRT en QRS angosto, el estudio RethinQ (New England Journal of Medicine 2007; 357:2461), no pudo demostrar beneficios con la resincronización y por el momento no se considera indicación en las guías de tratamiento.
Con los sujetos que reúnen criterios de resincronización, pero que tienen fibrilación auricular en lugar de ritmo sinusal, los resultados han sido favorables. Sin embargo, el tratamiento debe asociar drogas que frenen la conducción en el nodo AV ó provocar el bloqueo AV completo mediante ablación. En ambas circunstancias se busca evitar la interferencia de los impulsos generados por la arritmia auricular que, conduciéndose hacia los ventrículos impida la estimulación biventricular en un alto porcentaje de latidos, que es el objetivo terapéutico buscado (>92% en 24 horas).
En el gráfico 1 pueden observarse las curvas comparativas de CRT en ritmo sinusal, con FA asociada a ablación del nodo AV y FA asociada a drogas que retardan o bloquean la conducción AV. Los resultados demuestran que los pacientes con ritmo sinusal y aquellos con FA sometidos a ablación, ostentan resultados similares, mientras que en el grupo con FA y drogas, no se alcanza a igualar la eficacia de los otros grupos.
Gráfico 1.
GRÁFICO 1.:
- Modificado de Gasparini y colaboradores. SR: ritmo sinusal
- AF+AVJ ablation: FA + ablación del nodo AV
- AF no AVJablation: FA mas tratamiento farmacológico
En las publicaciones de Gasparini y colaboradores (JACC 2006; 48:734 y Europace 2008; 29:1644), las mejoras en capacidad funcional, disminución del volumen de fin de sístole de ventrículo izquierdo, incremento de la FEVI y porcentaje de sobrevida, no difieren entre sujetos con ritmo sinusal o con FA más ablación, pero son significativamente inferiores en aquellos con FA y tratamiento con drogas.
Comentario práctico: A pesar de ello, en las guías actuales, pacientes con indicación de CRT en FA con ablación del nodo AV figura como recomendación IIa, nivel de evidencia B, mientras que para FA más tratamiento farmacológico la recomendación es IIa, nivel de evidencia C.
Finalmente en relación a la expansión de las indicaciones de CRT en clases funcionales bajas (CF I/II), diversos estudios han demostrado la utilidad de implantar CRT en sujetos que reúnen requisitos para terapia de resincronización aunque se encuentren todavía en CF II.
En la tabla III se resumen las características de los 4 principales estudios.
Tabla 3.
TABLA3.:
- Mortalidad+IC: suma de eventos, muerte o internación por insuficiencia cardiaca.
- El estudio RAFT incluyó pacientes en CF II (80%) y III (20%)(en gris), aunque este último grupo fue analizado por separado.
Comentarios prácticos: Previsiblemente la CRT iba a alcanzar la indicación para clases funcionales más bajas. Sin embargo hay que observar que en los 4 estudios predominan claramente los pacientes incluidos en CF II (80% ó más), y las nuevas guías amplían la recomendación de CRT clase I nivel de evidencia A, a sujetos en CF II, FE< 35%, ritmo sinusal, terapia médica óptima, pero QRS> 150 ms.
Por qué se han concentrado las guías exclusivamente en la CF II? La respuesta esta en la misma clasificación de la NYHA: la clase I es fácilmente identificable pues el paciente es asintomático y con muy bajo riesgo de vida, la clase IV también es sencilla de establecer porque los pacientes se hayan en una fase avanzada y refractaria de su insuficiencia cardíaca. Las clases II y III se suelen confundir con facilidad pues dependen más que las otras, de la subjetividad del paciente, de la subjetividad del médico y finalmente de la propia variabilidad en la condición del sujeto que puede pasar en días o semanas de una clase a la otra.
