Accesos Venosos, Arteriales y Punción Transeptal En Electrofisiología – Dr. Rogelio Robledo Nolasco

Indicaciones, contradicciones y material

La Electrofisiología es una de las ramas de la Medicina donde más procedimientos de intervencionismo se realizan. Tanto para realizar el estudio electrofisiológico, ablación de arritmias y la implantación de dispositivos de estimulación cardiaca. De tal forma que es necesario conocer la anatomía y la técnica de punción en cada sitio.

Indicaciones.

Con respecto al tema que nos ocupa, la indicación es el tener un acceso venoso o arterial por el cual podemos introducir un catéter electrodo de electrofisiología o un electrodo definitivo de algún dispositivo de estimulación crónica de  baja o alta energía.

Contraindicaciones.

Generales:

• Diátesis hemorrágica severa que no pueda controlarse.
• Infección local en el punto de punción.
• Trombosis del vaso.
• Agitación psicomotriz que no pueda ser controlada.

Particulares:

• Vía yugular interna:
  • Cirugía o radioterapia cervical.
  • Síndrome de vena cava superior.
  • Reanimación cardiopulmonar.
• Vía subclavia:
  • Cirugía o radioterapia subclavicular.
  • Neumotórax contralateral.
  • Síndrome de vena cava superior.
  • Reanimación cardiopulmonar.
• Vía femoral:
  • Cirugía inguinal previa que involucre los vasos.
  • Injerto protésico femoral.

Material

• Bata, mascarilla, guantes, campos quirúrgicos, gasas y gorro estériles.
• Antiséptico local (povidona yodada).
• Anestésico local (lidocaína al 1% o 2%).
• Jeringas de plástico (5 y 10 ml), aguja y hoja de bisturí.
• Trócar (aguja 18G), guía metálica (“J” 0.35” o 0.38”), dilatador e introductor indicado.
• Sutura y apósito.

Recomendaciones generales

El procedimiento debe ser realizado o dirigido por personal entrenado, con conocimientos de la anatomía de la región, la técnica, la resolución de las complicaciones y que conozca los tipos de catéteres, tamaños, longitud y puntos de inserción más idóneos.

El procedimiento debe ser realizado con la técnica de asepsia y antisepsia debidas, para evitar los procesos infecciosos.

El acceso venoso en la mayoría de los casos debe ser por Técnica de Seldinger modificada, es extraordinario que se deba realizar venodisección.

Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmóvil hasta introducir la guía. Nunca forzar la introducción de la guía ni del catéter y menos aún avanzar y girar éste.

Mantener permanentemente ocluida la luz de catéter, para evitar embolia gaseosa.

El catéter electrodo siempre debe ser avanzado bajo fluoroscopía, mientras que no se tenga la experiencia suficiente.

Los accesos los dividimos en venosos, arteriales, epicárdicos y punción transeptal. En cuento a los venosos hemos considerado el Yugular interno, el subclavio, el axilar y el femoral; en los arteriales solamente el femoral. A continuación describimos cada uno de ellos:

Accesos venosos

Yugular Interna

Es mejor la vena yugular interna derecha por su anatomía más predecible y acceso directo al atrio derecho. Nace del cráneo y se une a la subclavia para formar en el lado izquierdo el Tronco braquicefálico y en el derecho la Innominada. Su trayecto del cuello es por la parte posterior del Músculo Esternocleidomastoideo (MECM)

Topografía: discurre entre los dos haces del MECM y en situación posterolateral en relación a la carótida interna. La principal referencia es el triángulo de Sédillot, formado por los dos vientres del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula.

Posición del enfermo: decúbito supino y Trendelenburg 15-25 grados y cabeza girada al lado opuesto donde se realizará la punción.

Existen tres posibles accesos:

• Vía anterior: punto de punción en la intersección de una línea horizontal que pasa por el borde superior del cartílago tiroides y una línea vertical delimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja con un ángulo de 50º hacia abajo, atrás y afuera, tangente a la cara posterior del ECM.
• Vía media: desde el vértice de triángulo de Sédillot, palpar el latido carotídeo y puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 30º a 40°, con respecto al plano de la piel, hacia la mama homolateral.
• Vía posterior: a dos traveses de dedo sobre la clavícula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal.

Subclavio

Anatomía. La vena subclavia es la continuación de la axilar, esta se introduce a la cavidad torácica por debajo de la unión de los dos tercios mediales de la subclavia y por arriba de la 1ra costilla. En el lado izquierdo conforma tronco braquicefálico y este llega a la vena cava superior (VCS); del lado derecho conforma la Vena Innominada, la cual se une a la VCS.

Posición del enfermo: decúbito supino con o Trendelenburg ligero y cabeza ligeramente girada al lado donde se realizará la punción. El brazo homolateral pegado al cuerpo.

Se debe identificar los extremos de la subclavia, se divide en tercios y la punción se realiza entre el tercio medial y medio o en este último. La punción se puede realizar con una jeringa con Xilocaina para aplicar una anestesia más profunda, se punciona inicialmente a 1 cm., del borde inferior de la clavícula y posteriormente la aguja se dirige por debajo hasta la mitad del ancho de la clavícula y posteriormente hacia el hueco supraesternal y con una angulación con respecto de la superficie del tórax de 30 grados. Mientras se avanza la aguja se realiza una aspiración suave con la jeringa hasta llegar a la vena, se introduce la guía hasta llegar al piso del atrio. En caso de que la guía se dirija hacia el cuello, se deberá girar el bisel de la aguja hacia la parte inferior y si no es suficiente el paciente deberá girar su cabeza hacia el mismo lado de la punción. Es necesario antes de puncionar conocer la anatomía del tórax del paciente, este puede ser normal, en donde el ángulo entre la clavícula y primera costilla  es menor de 30 grados y puede ser “alado” cuando este ángulo es superior a 30 grados. En este último caso es preferible realizar la punción en el tercio medial de la clavícula.

Axilar

Anatomía. La Vena Axilar es la continuación de la Cefálica, nace en el borde inferior del redondo mayor, corre por debajo del pectoral menor, de la Fascia Clavi-pectoral y del Pectoral mayor y por arriba de la 1ra costilla y al introducirse en la clavícula da origen a la Subclavia.

Posición del enfermo: decúbito supino y cabeza ligeramente girada al lado donde se realizará la punción. El brazo homolateral pegado al cuerpo.

La técnica de punción que mejores resultados tiene es la que se realiza con la combinación anatómica y radiológica. La punción se realiza inmediatamente por debajo del borde la clavícula, en un ángulo de 60° con respecto a la piel y hacia arriba y medial y en dirección de la 1ra costilla; cuando se toca esta se sique el trayecto de la costilla aspirando hasta encontrar la vena. Una modificación a esta técnica es puncionar exactamente a la mitad del tercio medio de la clavícula sobre la costilla y buscar la vena.

Femoral

Es la de elección en la mayor parte de los procedimientos de electrofisiología. La Arteria y Vena Femorales se encuentran dentro del tríangulo de Scarpa, el cual está formado por, el ligamento inguinal en la parte superior, el borde medial por el Músculo Abductor Largo o Mediano y en la parte lateral por el Sartorio y el techo lo compone la Fascia Lata.

Topografía: trazar una línea imaginaria desde la espina iliaca anterosuperior a la sínfisis púbica. La arteria femoral se encuentra en la unión del tercio medio e interno y la vena queda 1-2 cm medial a la arteria.

Posición del paciente: decúbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abducción de cadera.

Punto de punción: 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacia arriba con un ángulo de 30° a 45º con respecto a la piel y paralelo a la arteria (su trayecto se fija con el dedo índice y el medio).

Accesos materiales

Arteria Femoral

La anatomía ya se describió en la técnica de punción de Vena Femoral, lo que se debe precisar es que ahora la punción se realiza exactamente sobre el pulso arterial, el cual como ya se describió, se encuentra entre la unión del tercio medial y medio del ligamento inguinal y se debe realizar a uno o dos traveses de dedo por debajo de este ligamento. Es importante no puncionar por debajo, ya que se puncionaría por debajo del nacimiento de la Femoral interna y tampoco por arriba, ya que no se pude realizar una adecuada compresión al final del procedimiento. El trayecto de la guía que introducimos en la punción es muy importante tomarlo en cuenta, ya que cuando es tuortoso, será necesario utilizar un introductor largo metálico para no disecar la arterial.

Este acceso arterial se realiza cuando se tiene que realizar la ablación de una vía accesoria izquierda o una Taquicardia ventricular originada en el ventrículo izquierdo. Se recomienda pasar el catéter electrodo a través de la válvula aórtica con sumo cuidado, por el riesgo de disecar el ostium de las coronarias, principalmente la izquierda. Es recomendable hacerlo en una oblicua izquierda anterior a 45°, ya que en esta incidencia sabemos que el ostium de la Coronaria izquierda nace a las 3 y la derecha a las 9 (asumiendo una carátula de reloj). La forma de pasarlo es con movimientos de deflexión y no deflexión en avances y retrocesos y giros pequeños sobre el eje mayor y la otra forma es hacerlo con una deflexión forzada del electrodo, de tal forma que haga un círculo (como un catéter pig tail).

Punción transeptal

Por mucho tiempo este procedimiento fue exclusivo de los intervencionistas para la realización de valvuloplastía mitral. Actualmente esta técnica ha sido modificada por los electrofisiólogos y de cierta forma se ha simplificado también. Debemos recordar que el septum interatrial tiene un área aproximada de 2 a 3 cm² mas pequeño que en los pacientes con estenosis mitral.

La punción transeptal se realiza habitualmente para la ablación de Fibrilación en Venas pulmonares. El material que se utiliza es un introductor 8Fr, una aguja de Brockenbrough (St. Jude BRK o BRK 1), un dilatador, un guía 0.35” “J” y un introductor (St. Jude SL1 o Cordis 8 Fr), además de otros dos introductores 6 o 7Fr, un catéter tetrapolar y uno de seno coronario.

Se debe colocar un electrodo en seno coronario, lo mas estable posible y otro en el His. Una vez que se ha colocado el introductor 8Fr, se pasa la guía hasta el atrio derecho, se retira el introductor y se introduce el dilatador y camisa por la guía, ésta se avanza hasta el Tronco braquiocefálico y sobre esta la camisa y el dilatador. En esa posición se retira la guía y se introduce la Aguja de Brokenbrough (la flecha indicadora en todo el trayecto debe apunta a las 4) hasta unos 2-3 mm antes del borde final del dilatador; bajo visión fluorcópica anteroposterior (AP) se retrae todo el sistema, apuntando e la misma dirección, hasta que la punta de dos saltos (el primero la entrada a la aurícula y el segundo a la fosa oval). En esta posición la punta se encuentra por arriba de la entrada al seno coronario y por debajo del electrodo del His. El electrodo del His señala el límite superoseptal del tabique interauricular y se yuxtapone a la cúspide no coronaria de la válvula aórtica, es decir que tenemos referencia de la válvula sin tener un catéter en ella. En esta posición (en oblicua anterior izquierda (45° a 60°), la punta del sistema debe apuntar hacia atrás y el electrodo del His debe estar apuntando hacia adelante) el sistema completo se avanza y una vez que se está seguro la aguja de Brokenbrough se avanza sobre el sistema y se punciona el septum y a la vez se introduce medio de contraste para tatuar el septum y finalmente se hace presión mayor con la aguja y posteriormente con el dilatador y finalmente con la camisa. Para verificar que es el atrio izquierdo se debe conectar a presión y aspirar sangre con el color característico. Finalmente se deja solamente la camisa y se repite mismo procedimiento para realizar la otra punción que se requiere para la ablación en venas pulmonares.

Bibliografia

1. Lau EW. Upper Body Venous Access for Transvenous Lead Placement—Review of Existent Techniques. PACE 2007; 30:901–909.
2. Byrd CL. Safe introducer technique for pacemaker lead implantation. Pacing Clin Electrophysiol 1992; 15:262–267.
3. Galloway; A. Bodenham. Long-term central venous access. Br J Anaesth 2004; 92 (5): 722-34.
4. De Ponti R, Zardini M, Storti C, Longobardi M, Salerno-Uriarte JA. Transseptal catheterization for radiofrecuency catheter ablation of cardiac arrhythmias. Eur Heart J. 1998;19:943-50.
5. González DM, Otomo K, Shah N, Arruda SM, Beckmann JK, Lazzara R, et al. Transseptal left heart catheterization for cardiac ablation procedures. J Interv Card Electrophysiol. 2001;5:89-95.
6. Subinas A, Montero V, Ormaetxe JM, Martínez-Alday JD, Arcocha MF, Aguirre JM. Punción transeptal mediante referencias electrofisiológicas para procedimientos de ablación. Rev Esp Cardiol. 2007; 60: 80-3.

Autor

DR. ROGELIO ROBLEDO NOLASCO

Jefe del Servicio de Hemodinamia y Arritmias. CMN 20 de Noviembre