El tratamiento del síncope neurocardiogénico es complejo dado que las medidas farmacológicas tienen un éxito muy relativo y las medidas generales implican un apego que es difícil de lograr. Posiblemente la mejor estrategia es lograr un equilibrio entre ambas formas de manejo, pero es necesario enfatizar que las “medidas generales” son las más relevantes y con mejores resultados a largo plazo.
Se puede decir que los cuatro puntos fundamentales del tratamiento son la prevención de recurrencias, la prevención de lesiones asociadas, mejorar la calidad de vida y disminuir el riesgo de mortalidad.
Las medidas generales logran estos cuatro puntos y empiezan por la educación del paciente para evitar las situaciones que le provocan el síncope y mencionarles que existe el riesgo de recurrencia pero pese a ello, el padecimiento es benigno.
Es muy importante enfatizar sobre el incremento de sodio en la dieta y del consumo de líquidos en general, pero además es conveniente que el paciente realice ejercicios de inclinación, ejercicio aeróbico y emplee medias elásticas que favorezcan el retorno venoso.
Los medicamentos pueden tener cierta utilidad, pero a largo plazo son igual de efectivos que el placebo. El único que aparentemente mantiene su efecto preventivo es midodrine, pero se asocia con hipertensión si se emplea de forma crónica. Los marcapasos son aún más controvertidos que las medidas farmacológicas y se sale de los objetivos de la presente revisión su análisis en éste contexto.
¿Que son los ejercicios de inclinación? ¿Cómo se hacen?
En 1998 Ector reportó 13 casos de pacientes a los que pruebas de inclinación repetidas les habían reducido la recurrencia del síncope. A partir de esas observaciones, se realizaron varios estudios con cantidades variables de pacientes en los que se encontró que los ejercicios de inclinación reducían la tasa de recurrencia de síncope aún durante pruebas de inclinación de control con estimulación farmacológica.
Los ejercicios se hacen con el paciente apoyado contra una pared o superficie resistente a 60º ó 70º en una posición similar a la de la prueba de inclinación. (Figura 1)
El paciente debe permanecer de preferencia entre 30 y 45 minutos una o dos veces al día en esa posición, sin embargo se puede empezar con tiempos menores, muchas veces determinados por la duración de la fase pasiva de la prueba de inclinación o por la duración de la prueba antes de que aparecieran síntomas. La sugerencia (como en el protocolo de Abe) es que el paciente inicie los ejercicios de acuerdo al tiempo que haya estado inclinado antes de tener síntomas y aumente progresivamente el tiempo del ejercicio cada tres a cuatro días hasta alcanzar el intervalo mencionado.
Si el paciente no es sometido a prueba de inclinación, puede hacer los ejercicios en casa midiendo su tiempo inclinado antes de tener síntomas (esto dependerá de si hay pródromos o no) yb repitiendo el esquema de incremento cada 3 a 4 días hasta alcanzar 30 o 45 minutos en una sesión.
¿Como funcionan?
Esta es una pregunta de difícil respuesta. Hay evidencia de que los ejercicios producen una desensibilización de los baroreceptores cardiopulmonares que favorece un incremento de las resistencias vasculares sistémicas y de la reserva vasomotora, sin modificar el control barorreflejo de la frecuencia cardiaca.
Se ha visto que hay una activación del sistema nervioso autónomo que se manifiesta como modificaciones en la variabilidad de la frecuencia cardiaca en el dominio de tiempo y frecuencias. Estas variaciones son incrementos de las bandas de alta frecuencia en el inicio de la prueba de inclinación y una disminución de la actividad simpática al inicio de la inclinación.
Otros estudios han demostrado disminución de la aldosterona plasmática aunque la actividad plasmática de renina no muestra cambios.
Es notorio que aún hay mucho que estudiar para comprender el mecanismo por el cual estos ejercicios funcionan y seguramente estos datos darán también información sobre la compleja fisiopatología del síncope neuralmente mediado.
Figura 1: Ejercicios de inclinación.
¿De verdad funcionan?
Lo cierto es que las tasas de recurrencia con esta modalidad de terapia es muy baja. En nuestra experiencia, los ejercicios de inclinación son una herramienta profiláctica muy valiosa, aunque el principal problema es el apego a los ejercicios.
Conclusiones
Los ejercicios de inclinación producen una mejoría sintomática importante, reducen la tasa de recurrencia y tienen la ventaja de mantener y tal vez incrementar ese beneficio a largo plazo.
El mecanismo por el cual tienen este efecto no está claramente definido, pero tienen la ventaja de ser una medida no farmacológica que carece de interacciones con otros fármacos y que tiene pocos o ningún efecto colateral descrito. Sería necesario evaluar sus efectos ortopédicos, aunque con un soporte de espalda es poco probable que ocurran. Estos ejercicios pueden ser un complemento útil a otras medidas generales o farmacológicas.
Autor
ENRIQUE ASENSIO LAFUENTE
Cardiología – Electrofisiología. Médica TEC 100, Querétaro
