El Funcionamiento del Marcapasos – Fernando Cortes T.F.E.

Introducción

La finalidad de este fascículo de estudio es proporcionar información general acerca de los sistemas de estimulación o marcapasos, su funcionamiento y una descripción breve de sus componentes y ventajas.

Dentro de la sección de funcionamiento se hace una descripción de cada uno de los modos de estimulación disponibles, junto con las indicaciones y contraindicaciones correspondientes.

Se explican de manera breve las terapias básicas de estimulación, la respuesta en frecuencia y algunas características nuevas como las terapias de prevención de FA y de reducción de la estimulación innecesaria.

También se describe cómo llevar a cabo procedimientos habituales de programación y algunas funciones automatizadas. Se explican procedimientos de seguimiento básicos y recomendaciones para tratar de utilizar de un modo óptimo las funciones de diagnóstico incluidas en los marcapasos de hoy en día.

En el apéndice se incluye la descripción de algunas funciones, el principio de funcionamiento y qué impacto clínico tienen.

El marcapasos y código de estimulación

Los marcapasos son dispositivos programables que proporcionan una amplia gama de terapias para el tratamiento de la bradicardia y más recientemente para la prevención de la fibrilación auricular. Se dividen principalmente en dos modelos: bicamerales y unicamerales. La estimulación con marcapaso es un método aceptado para controlar la frecuencia cardiaca en las bradiarritmia sintomáticas y que necesitan una estimulación permanente para trastornos en la formación o conducción de impulsos.

Cuentan con una gran cantidad de herramientas de diagnóstico que proporcionan información rápida y precisa sobre la efectividad de la terapia del marcapaso y simplifican el seguimiento. La información detallada y los electrogramas intracavitarios (IEGM) durante episodios de ritmo rápido o irregular, se almacenan para su revisión en el siguiente seguimiento.

La interrogación automática de los datos del marcapasos al inicio de la sesión de seguimiento (estado de la batería, datos diagnósticos y parámetros programados) informan inmediatamente al médico de eventos de importancia clínica como frecuencias manejadas, carga de FA y otros diagnósticos. Además, algunos de los dispositivos en la actualidad proporcionan recomendaciones para la programación del marcapaso basadas en algoritmos expertos y en la información clínica introducida o recopilada por el marcapaso para proporcionar una terapia óptima para cada paciente.

Las terapias para FA que se encuentran en algunos dispositivos doble cámara y de gama alta, están especialmente diseñadas para reducir la incidencia y los síntomas de la FA.

CÓDIGO DE ESTIMULACIÓN

Los modos del marcapaso se describen utilizando el código NBG cuyo nombre se deriva de la NASPE (North American Society of Pacing and Electrophysiology) y del BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group).

INDICACIONES

La estimulación bicameral está indicada si se necesita restaurar la sincronía Aurículo Ventricular (AV) para optimizar el gasto cardiaco (p. Ej., en pacientes con bloqueo AV de segundo o tercer grado sintomático). Los modos con respuesta en frecuencia (R) pueden ayudar a pacientes que necesiten un aumento de la frecuencia de estimulación como respuesta a la actividad física o con insuficiencia cronotrópica del nodo sinusal. La estimulación ventricular unicameral puede ayudar a pacientes con taquiarritmias auriculares permanentes, incluida la fibrilación y el aleteo auricular. La estimulación auricular unicameral puede ayudar a pacientes con bradiarritmias sintomáticas y conducción AV normal. Las terapias de prevención de FA están destinadas a pacientes que se benefician de la reducción de la incidencia de una TA/FA.

CONTRAINDICACIONES

No se conocen contraindicaciones por el uso de marcapasos como medio para controlar la frecuencia cardiaca. El estado patológico de cada paciente es el que dicta qué sistema de estimulación y modo de operación deberían aplicarse según el médico. Las terapias para la prevención de FA están contraindicadas en pacientes con taquiarritmias auriculares permanentes. Los modos de respuesta en frecuencia y las terapias para la FA pueden estar contraindicados, si son susceptibles de agravar los síntomas patológicos (p. Ej., angina de pecho).

Modo VVI y VVIR

El marcapasos detecta y estimula en el ventrículo, inhibiéndose por la detección de eventos ventriculares. En ausencia de ritmo ventricular espontáneo se inicia estimulación ventricular a frecuencia mínima programada o con respuesta en frecuencia (R).

Indicaciones:

• Fibrilación y aleteo auricular permanentes con bradiarritmia ventricular sintomática

Contraindicaciones:

• Susceptibilidad a agravamiento de síntomas como resultado de frecuencias rápidas (VVIR)
• Síndrome de marcapasos supuesto o confirmado
• Necesidad de restaurar la sincronía AV

Modo VVT

Estimula y detecta en el ventrículo. El funcionamiento es idéntico al VVI salvo que los eventos detectados durante el intervalo de escape ventricular activan una estimulación inmediata.

Indicaciones:

• Es usado como modo temporal de diagnóstico para verificar la detección y evaluar arritmias. También puede ser útil para prevenir una inhibición inadecuada en presencia de interferencias electromagnéticas (IEM).

Contraindicaciones:

• Síndrome de marcapasos supuesto o confirmado
• Necesidad de restaurar la sincronía AV

Modo VOO

Estimula el ventrículo a la frecuencia mínima programada (estimulación asíncrona). No se inhibe por los eventos ventriculares detectados.

Indicaciones:

• Principalmente como modo temporal para reducir la posibilidad de activación o inhibición durante electrocirugía o interferencias electromagnéticas

Contraindicaciones:

• Actividad intrínseca a una frecuencia suficiente que produzca competencia de ritmo

Modos VDD y VDDR

Detecta tanto en la aurícula como en el ventrículo, pero sólo puede estimular el ventrículo. Sigue el ritmo sinusal espontáneo, inhibiéndose por la detección ventricular. En ausencia de ritmo sinusal, o en presencia de taquiarritmias auriculares, se inicia estimulación ventricular (VDI) a frecuencia mínima programada o con respuesta del sensor (VDIR).

Indicaciones:

• Bloqueo AV intermitente o completo con ritmo sinusal normal, con o sin taquiarritmias auricular paroxística

Contraindicaciones:

• Posibilidad de pérdida de la sincronía AV (bradiarritmia auricular) y complicaciones relacionadas (conducción retrógrada, síndrome de marcapaso supuesto o confirmado)
• Taquiarritmias auriculares permanentes (TA/FA)
• Complejos auriculares intracavitarios inadecuados
• Susceptibilidad a agravamiento de síntomas como resultado de frecuencias rápidas (VDDR)

Modos DDD y DDDR

El marcapasos detecta y estimula tanto en aurícula como en ventrículo. Los eventos auriculares detectados inhiben el disparo auricular e inician un retraso aurículo-ventricular (AV).

Los eventos auriculares detectados o estimulados que son conducidos hacia los ventrículos antes de que finalice el retraso AV, inhiben el disparo ventricular.

Los eventos auriculares detectados o estimulados no conducidos antes de terminar el retraso AV, activan un disparo ventricular (a esto se le llama seguimiento de la frecuencia auricular). En ausencia de ritmo sinusal y conducción AV, se estimulan ambas cámaras a la frecuencia mínima programada o del sensor (R), si éste se encuentra activado.

Cuando el dispositivo cuenta con Cambio de modo; al iniciar una taquicardia auricular, se hace el cambio al modo DDI o DDIR mientras dure la arritmia (la frecuencia ventricular se estabiliza por medio de la estimulación ventricular a frecuencia mínima o la del sensor). Cuando la frecuencia auricular normal regresa, se reestablece la estimulación AV sincronizada.

Indicaciones:

• Insuficiencia cronotrópica debida a bradiarritmia auricular (DDDR)
• Arritmias auriculares paroxísticas en pacientes que necesiten que se restaure la sincronía AV
• Bloqueo AV intermitente o completo con ritmo sinusal normal
• Enfermedad del nodo sinusal, incluido el síndrome de bradi-taqui

Contraindicaciones:

• Taquiarritmias auriculares permanentes (TA/FA)
• Susceptibilidad a agravamiento de síntomas como resultado de frecuencias rápidas (DDDR)

Modos DDI y DDIR

El marcapasos detecta y estimula tanto en la aurícula como en el ventrículo. La inhibición auricular no activa un retraso AV. En ausencia de conducción espontánea hacia el ventrículo, el marcapaso reinicia un ciclo para restaurar la aurícula con el ventrículo. La frecuencia de estimulación la dicta la frecuencia mínima programada (DDI) o la del sensor (DDIR).

Indicaciones:

• Bradiarritmia auricular en pacientes con taquiarritmias auriculares paroxísticas, con o sin conducción AV normal
• Síndrome de bradi-taqui

Contraindicaciones

• Bloqueo AV completo con ritmo sinusal normal (permite la detección de ondas P retrógradas)

Modo DOO

El marcapasos proporciona estimulación AV secuencial asíncrona (sin sensibilidad en ninguna cámara) a frecuencia mínima programada.

Indicaciones:

• Es usado como modo temporal para reducir la posibilidad de activación o inhibición durante electrocirugía o interferencias electromagnéticas

Contraindicaciones:

• Actividad cardiaca intrínseca con frecuencia suficiente que produzca estimulación competitiva.

Seguimiento y optimización de la terapia

Es necesario realizar seguimientos a intervalos regulares para comprobar el estado clínico del paciente y confirmar que los valores programados de los parámetros siguen siendo adecuados. Además, el funcionamiento del marcapaso así como el estado de la batería requieren una supervisión periódica.

Es recomendable realizar diversos procedimientos para optimizar el funcionamiento del marcapaso, tanto en la fase del implante como en las sesiones posteriores de seguimiento. Estos procedimientos ayudan a administrar al paciente la terapia óptima y garantizar una larga vida del marcapaso. 

Optimización de la estimulación

Se deben determinar los umbrales de estimulación comprobando que la amplitud y la duración del impulso son adecuadas para el paciente. Cuando se programe la amplitud del pulso, se recomienda, como práctica estándar generalmente aceptada, programar un margen de seguridad del doble del umbral de la amplitud del pulso. Cuando se programe la duración del pulso, se recomienda programar un margen de seguridad el triple del umbral de la duración del pulso. También es necesario comprobar que los valores de la polaridad de estimulación sean adecuados al paciente así como el tipo de cables que se hayan implantado.

Optimización de la detección

Se debe comprobar que la sensibilidad y la polaridad de detección son correctas. Para tal efecto, es necesario realizar pruebas de amplitud de las ondas P/R y programar un valor de sensibilidad un margen de seguridad adecuado. Una buena práctica es programar la sensibilidad a un valor menor al 50% del valor medido de la onda P o R.

Terapias adicionales

Con cada generación de marcapasos que sale al mercado, surgen nuevas opciones de terapia y programación que ayudan a manejar mejor al paciente. La idea de estas funciones es la de proporcionar flexibilidad a cada paciente dependiendo de la patología subyacente. Dentro de dichas funciones, existen algoritmos para reducir la estimulación tanto auricular como ventricular cuando no es necesario. Curiosamente, hoy en día, el mejor marcapaso es el que estimula menos.

Dentro de las funciones para reducir la estimulación ventricular se encuentran: MVP (Management of Ventricular Pacing), RVP (Refined Ventricular Pacing), SAV+ (Search AV), Histéresis entre otras. Para reducir la estimulación auricular se encuentran: Sinus Preference, RAP (Refined Atrial Pacing), etc. Estas funciones además de aumentar la longevidad de la batería, pueden reducir la morbilidad y mortalidad producidas por la estimulación innecesaria.

Otras funciones en los nuevos marcapasos están enfocadas a la prevención de la fibrilación auricular, entre ellas se encuentran: PAC-Suppressions, APP (Atrial Preference Pacing), PMOP (Post Mode Switch Overdrive Pacing), ARS (Atrial Rate Stabilization), etc. Primordialmente se enfocan en mantener estable la frecuencia auricular para evitar episodios de FA.

La gran cantidad de funciones parecen complicar el manejo del dispositivo y sobre todo del paciente, sin embargo, los dispositivos deben incluir también algún asistente de programación, el cual nos ayude a seleccionar mejor la terapia. Dentro de algunos de estos algoritmos expertos encontramos: Therapy Guide y Therapy Advisor, ver apéndice para más detalles.

Diagnósticos y actualización de la historia del paciente.

Si se producen cambios significativos en el estado clínico del paciente o si  ha informado de algún problema, los procedimientos de diagnóstico del marcapaso pueden ayudar a localizar rápidamente la causa del problema.

Cuando se hayan terminado los procedimientos de optimización y diagnóstico que sean necesarios, es una buena práctica imprimir todos los datos y guardarlos en un disco o USB para anexarlos a la historia del paciente.

Apéndice

Algoritmos de prevención de FA: PAC-Suppressions, APP (Atrial Preference Pacing), PMOP (Post Mode Switch Overdrive Pacing), ARS (Atrial Rate Stabilization):

Funciones incluidas en algunos marcapasos para prevenir el inicio o recurrencia de episodios de taquiarritmias auriculares. Administran una sobreestimulación continua o activada para estabilizar el ritmo cardiaco, lo que ayuda a prevenir los inicios de taquiarritmia.

IEGM: Electrograma intracavitario en tiempo real. Muestra la señal intracardiaca durante una sesión de seguimiento. Se utiliza para verificar la eficacia de la terapia (sensibilidad/estimulación) y observar la presencia de señales de interferencia, miopotenciales, ondas retrogradas, etc.

MVP (Management of Ventricular Pacing): Modo de estimulación que favorece la conducción intrínseca mediante la reducción de la estimulación innecesaria del ventrículo derecho. Este modo proporciona estimulación basada en la aurícula (AAI o AAIR) con estimulación ventricular de reserva (DDD o DDDR).

RVP (Refined Ventricular Pacing), SAV+ (Search AV), Histéresis: Funciones que prolongan el retardo AV programado si se encuentra conducción espontánea. También incluyen un algoritmo de búsqueda de la conducción AV después de una serie de latidos ventriculares estimulados.

Respuesta en frecuencia: Capacidad de algunos marcapasos a responder a  actividad física para dar una frecuencia más fisiológica a las necesidades metabólicas. El sistema más utilizado y confiable es el sensor acelerómetro, que detecta los movimientos del cuerpo (aceleraciones) y utiliza esta información para indicar la frecuencia de estimulación adecuada.

Therapy Guide y Therapy Advisor: Algoritmos que sugieren un modo programable para cada paciente. Las sugerencias de programación se basan en condiciones clínicas como el estado del nodo SA y la conducción AV. La pantalla ofrece también las razones de cada ajuste y parámetros. El médico decide finalmente la programación.

Referencia