El Estudio Electrofisiológico Cardíaco – Dr. Juan Ramón Fabregat – Dr. José Luis Zacarías Martín

Introducción

El estudio electrofisiológico (EEF) es un estudio invasivo, que busca establecer de manera precisa el diagnóstico preciso de una arritmia, y en algunos casos darles tratamiento.

Este estudio se basa en la obtención de potenciales que no son visibles en el electrocardiograma de superficie, al colocar electrodos que permiten el registro de los mismos, La mayor parte de los mismos se obtiene con la ayuda de electrodos endocavitarios, aunque en algunos casos los registros pueden ser epicardios, o en estructuras aledañas como las venas pulmonares.  Alanis[i] registró el potencial eléctrico del haz de His en el corazón de un perro y en  1960, Giraud y Puech[ii] fueron los primeros en registrar la actividad del haz de His en el hombre, pero no fue sino hasta 1969 cuando Sherlag[iii] describió y popularizo una técnica sencilla para el registro del potencial hisiano en el corazón humano. Hasta entonces los registros eran meramente pasivos, y no iban más allá de registros que permitían confirmar el origen ventricular o supraventricular en arritmias cuando estas se encontraban presentes al momento del registro. (fig. 1).

Durrer[iv] y Coumel[v] en 1967 añaden al registro la estimulación eléctrica programada del corazón en el hombre. Con lo que se pueden probar además tiempos de conducción, periodos refractarios e incluso inducir o parar arritmias, provocando un gran avance en el estudio y la terapéutica de las arritmias.

Se utilizan técnicas muy similares a las que se utilizan para los cateterismos cardiacos convencionales. Pero se utilizan catéteres electrodo muy variados en lugar de los catéteres huecos tradicionales de los cateterismos.

El tipo y el número dependen de la naturaleza de la arritmia que se ha de estudiar . La mayor parte de los estudios se hacen vía femoral, usualmente venosos, aunque se llegan a hacer abordajes arteriales, o en otros sitios como la yugular o la subclavia en caso de requerirse llegar a accesos en ocasiones difíciles al abordaje femoral. Esto es cada vez menos frecuente gracias al desarrollo de diferentes tipos de catéteres, cuyas formas pueden ser variadas desde el exterior. (fig.2).

Para llegar al corazón izquierdo se utilizan punciones arteriales, o en ocasiones vía foramen oval si éste es permeable, o  con la ayuda de punciones transeptales.

La colocación se hace con la ayuda de fluoroscopia, y sobra decir que todo es con técnica estéril.

Un punto esencial en el diagnóstico de las arritmias es el poder registrar el potencial del His.

La técnica para registrar el potencial del His, es usando un catéter al menos bipolar con una separación ínter electrodos de 10mm. Pueden usarse electrodos multipolares, aunque lo más común es tetrapolares  (fig.3) con curva de Josephson[vi]  de 5 o 6 F, ya que además de contar con más puntos de registro, es posible utilizar un  par de ellos para la estimulación al mismo tiempo que se registra por el otro par.

Típicamente es factible hacer la mayor parte de los diagnósticos con un par de electrodos tetrapolares que se van posicionando en diferentes cavidades para estimulación y registro., aunque hay estudios que ameritan más electrodos, en posiciones muy variadas como el seno coronario, o el uso de catéteres que llegan  incluir 20 pares de electrodos[vii]. (fig.4)

Para obtener el haz de His (fig.5), se coloca el electrodo en ventrículo derecho y se va retirando éste hacia la aurícula hasta que aparece el potencial auricular, haciéndolo girar suavemente en sentido horario hasta la aparición del potencial del His. Usualmente la punta del electrodo queda perpendicular con la columna vertebral, a la altura de la válvula tricúspide[viii].

Para el registro del electro grama hisiano se utilizan sistemas de amplificación con filtros de bandas de entre los 30 y 500 Hz y con velocidades del sistema de registro de 50, 100 0 200 mm/seg. (fig.6) El polígrafo debe desplegar simultáneamente al menos una derivación de superficie según requiera el estudio. Típicamente en taquicardias ventriculares es necesario tener  disponibles las doce derivaciones estándar de superficie.

EI estimulador para la realización de estudios electrofisiológicos debe ser capaz de introducir mínimo hasta tres extra estímulos consecutivos, acoplables de manera variable tanto al ritmo del paciente como a un ritmo regular generado por el propio estimulador. Además, ha de ser capaz de proporcionar trenes de impulsos a frecuencias variables entre 1 y 800 latidos por minuto. Los estímulos tienen habitualmente 2 ms de duración y un voltaje doble del umbral de estimulación.

Los pacientes se someten al estudio electrofisiológico en ayuno y sin efecto de  antiarrítmicos. Los electro gramas intracavitarios pueden ser bipolares, monopolares o potenciales de lesión, según el procedimiento con que se consiguen[ix] Los potenciales bipolares se obtienen directamente del par de electrodos del catéter y reflejan la activación local en forma de múltiples deflexiones. Los potenciales monopolares se obtienen entre uno de los electrodos del catéter y un potencial cero de referencia (central terminal de Wilson), y a diferencia de los anteriores reflejan con mayor precisión el momento de activación local (deflexión intrínseca amplia y única). Los potenciales de lesión se consiguen mediante la aplicación de una presión negativa sobre un grupo de células endocárdicas a través de un e1ectrodo de succión[x].

Protocolo de estimulación. incluye definir el ciclo básico de estimulación, que es el ritmo regular generado por el estimulador sobre el que se introducen los extra estímulos. Generalmente se programa que los impulsos prematuros se Liberen tras ocho impulsos básicos. La 1ongitud del ciclo básico de estimulación es generalmente de 600, 500 Y 400 ms, que corresponde a 100, 120 Y 140 latidos por minuto.

Umbral de estimulación. Energía mínima necesaria para obtener una excitación estable de la cavidad estimulada. En general, para la estimulación se utiliza el doble de energía del umbral.

Extra estímulos. Se denominan extra estímulos a los estímulos generalmente prematuros que se introducen en cada cadencia dada, bien durante el ritmo del paciente (sinusal o taquicardia) o durante un ritma regular generado por un estimulador. Pueden ser únicos o múltiples. EI último extra estímulo suele introducirse desde las porciones tardías de la diástole, a partir de las cuales su intervalo de acoplamiento se acorta de 10 en 10 ms hasta alcanzar el periodo refractario en el punto de estimulación o inducir o interrumpir la taquicardia.

Trenes de impulsos. Son ráfagas de más de cuatro impulsos consecutivos, por lo general a frecuencias superiores a l00 latidos par minuto[xi].