El síncope es una pérdida breve y transitoria del estado de alerta, con recuperación espontánea y completa que se debe a una hipoperfusión cerebral global. Sus causas son múltiples y se sale de los objetivos del presente trabajo revisarlos, sin embargo es necesario mencionar que una de las causas más comunes es una forma leve de disautonomía. Esta disautonomía da lugar a la forma vasovagal o neurocardiogénica y entra dentro del grupo de los síncopes neuralmente mediados o reflejos.
Introducción
La presión arterial se determina por el gasto cardiaco y las resistencias periféricas, por lo que disminuciones en cualquiera de las dos variables puede ocasionar síncopes si las cifras de presión arterial disminuyen más de 60 mmHg.
A su vez, las resistencias periféricas dependen de varios elementos entre los que se cuentan reflejos vagales anormales o defectos funcionales o estructurales del sistema nervioso autónomo. En el caso de las disfunciones autonómicas, las vías vasomotoras simpáticas son incapaces de incrementar las resistencias vasculares ante los cambios de postura, es decir, la bipedestación. Este estrés gravitacional combinado con el “estancamiento” venoso debajo del diafragma produce una disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco.
La prueba de inclinación (PI) es una herramienta puesta a punto desde los años 80, en la que se induce un estrés ortostático capaz de desencadenar las respuestas disautonómicas en los sujetos susceptibles. La prueba se diseñó en ésta versión para el estudio del síncope de origen desconocido. Así se ha logrado disminuir el porcentaje de casos en los que no se tiene un diagnóstico. La PI es también una herramienta de investigación que permite estudiar diferentes variables fisiológicas en tiempo real.
Existen varios protocolos para realizar la prueba de inclinación, que se mencionarán más adelante. En diversas guías podemos encontrar las indicaciones convencionales actuales para realizar una prueba de inclinación.
Indicaciones “Convencionales”
La principal indicación de la PI es corroborar la presencia de un síncope reflejo. Cuando el paciente tiene una historia clínica clara de síncope reflejo (vasovagal) o un episodio de síncope único, la prueba no es necesaria. Las guías europeas de 2009 sugieren una serie de indicaciones / contraindicaciones (tabla 1) que resumen en rasgos generales las capacidades de la prueba de inclinación.
De acuerdo con Benditt, las aplicaciones de la prueba se pueden agrupar de manera muy parecida a los niveles de recomendaciones de las guías. De ésta manera se pueden mencionar situaciones en las que hay un consenso general sobre la utilidad de la prueba, que son:
- La evaluación de los pacientes con síncope recurrente o episodios de síncope único pero con lesiones (trauma) o en condiciones de alto riesgo (Pilotos, operadores de maquinaria pesada o conductores profesionales) en las que se suponga que hay un origen vasovagal.
- La evaluación del síncope de origen desconocido.
- Pacientes en los que se ha documentado una bradiarritmia pero en los que un síncope reflejo puede implicar modificaciones al tratamiento.
Hay situaciones en las que hay divergencia de opiniones, como la diferenciación de epilepsia de síncope vasovagal convulsivo, los episodios de lipotimias recurrentes de origen presuntamente vasovagal, la evaluación del síncope inducido por esfuerzo sin cardiopatía estructural y la evaluación de terapias profilácticas para prevenir la recurrencia del síncope. Finalmente, existe acuerdo sobre las condiciones que no necesitan la PI, que son un episodio único de síncope sin lesiones y en una persona sin ocupaciones de alto riesgo en la que el cuadro clínico sugiere un origen vasovagal y el síncope en el que se tiene un diagnóstico etiológico y en el que la potencial demostración de un componente vasovagal no modificaría los planes de tratamiento.
Tabla 1: Recomendaciones para la Prueba de Inclinación
| Recomendación | Clase | Evidencia | |
|---|---|---|---|
| Metodología | |||
| Se recomienda reposo previo de 5 minutos si no se canaliza una vena. Si se canaliza, se sugiere reposo de 20 minutos antes de inclinar al sujeto. | I | C | |
| Ángulo de inclinación de 60º a 70º | I | B | |
| Fase de inclinación pasiva de almenos 20 minutos pero máximo 45 minutos. | I | B | |
| Dosis recomendada de nitroglicerina 300 – 400 μg sublingual en posición de inclinación | I | B | |
| Dosis creciente de isoproterenol en infusión de 1 a 3 μg / minuto para aumentar la FC 20 a 25% en relación a la medición basal. | I | B | |
| Indicaciones | |||
| La PI está indicada en casos de síncope único en un contexto de alto riesgo (Causa potencial de lesiones o riesgos laborales – ocupacionales) o en casos de síncope recurrente en ausencia de enfermedad orgánica del corazón, una vez que se han excluido las causas cardiacas del síncope. | I | B | |
| Cuando es clínicamente valioso demostrar la susceptibilidad al síncope reflejo al paciente. | I | C | |
| Puede considerarse para discriminar entre síncope reflejo y síncope por hipotensión ortostática | IIa | C | |
| Puede considerarse para diferenciar síncope convulsivo de epilepsia | IIb | C | |
| Puede indicarse para evaluar a pacientes con caídas recurrentes sin explicación | IIb | C | |
| Puede usarse para evaluar a pacientes con enfermedad psiquiátrica y síncopes frecuentes | IIb | C | |
| NO se recomienda para evaluar la respuesta al tratamiento | III | B | |
| El empleo de isoproterenol está contraindicado en sujetos con cardiopatía isquémica. | III | C | |
| Diagnóstico | |||
| En sujetos sin enfermedad estructural del corazón, la inducción de hipotensión / bradicardia reflejas con reproducción del síncope o Hipotensión ortostática (HO) progresiva (con o sin síntomas) son diagnósticas de síncope reflejo o HO respectivamente. | I | B | |
| En sujetos sin enfermedad estructural del corazón, la inducción del hipotensión / bradicardia reflejas sin reproducción del síncope puede ser diagnóstica de síncope reflejo. | IIa | B | |
| En sujetos con enfermedad cardiaca estructural, las arritmias u otras causas cardiovasculares del síncope deben excluirse antes de considerar que una PI positiva es diagnóstica | IIa | C | |
| La inducción de pérdida transitoria del estado de alerta sin hipotensión y/o bradicardia debería ser considerada diagnóstica de pseudo-síncope psicogénico. | IIa | C |
Modificado de Moya A. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehp298. 2009
Hay condiciones como el síncope posiblemente relacionado con arritmias en un paciente de alto riesgo, en las que la PI puede ser útil si se han descartado otras causas cardiovasculares. Lo mismo ocurre en pacientes con pérdidas del estado de alerta y movimientos anormales durante los episodios. En éste último caso, la PI puede permitir diferenciar entre epilepsia y síncope.
En pacientes ancianos, la PI puede ayudar a diferenciar entre síncopes y caídas. Finalmente, en algunos casos de enfermedad psiquiátrica, la PI permite evaluar si realmente existe un síncope reflejo.
En un viejo trabajo, Grubb mencionaba que la prueba de inclinación podía ser útil para diagnosticar cuatro tipos diferentes de respuesta disautonómica (Síncope vasovagal, Falla autonómica pura, Síndrome de taquicardia ortostática postural y síncope de origen cerebral) y síncopes psicogénicos, como se menciona más arriba.
Efectivamente la prueba permite definir varios tipos de respuesta (tabla 2) y de ésta manera, determinar el mejor tipo de tratamiento para cada cuadro sincopal. Sin embargo, la prueba de inclinación es un mal elemento para evaluar la respuesta al tratamiento, que debe ser clínica.
Tabla 2: Tipos de respuesta a la prueba de inclinación según Grubb
| Tipo de respuesta | Criterio de diagnóstico |
|---|---|
| Síncope vasovagal o neurocardiogénico | |
|
Síncope ocasionado por una caída brusca de la presión arterial con pocas o ninguna modificaciones a la frecuencia cardiaca |
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Síncope ocasionado por una caída brusca de la frecuencia cardiaca con caída de la presión arterial secundaria a la bradicardia. |
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Síncope en el que la caída de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca ocurren simultáneamente. |
| Síncope de origen cerebral | Síncope ocasionado por una reducción del flujo sanguíneo cerebral con poca o ninguna repercusión en la presión arterial sistémica. |
| Falla autonómica pura | Síncope o lipotimia asociado a la disminución progresiva y paralela de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica a lo largo de la fase de inclinación pasiva. |
| Síndrome de taquicardia Ortostática postural | Elevación de la frecuencia cardíaca por encima de 140 latidos por minuto o del 20% de la frecuencia cardiaca basal asociada únicamente a la colocación en posición inclinada y con presencia de síntomas. |
| Síncope psicogénico | Perdida del estado de alerta en ausencia de variables fisiológicas anormales (Disminución de la presión arterial o de la frecuencia cardiaca) |
Modificado de Grubb, Pacing Clin Electrophysiol 1997
Estos tipos de respuesta disautonómica comparten el sustrato fisiopatológico aunque su expresión clínica es diferente y en algunos casos, será necesario contar con herramientas como el doppler transcraneal para medir variaciones del flujo sanguíneo cerebral sin invadir al sujeto, que es una de las premisas de la prueba de inclinación.
