Introducción
Este fascículo proporciona información básica acerca de los Cardiodesfibriladores Implantables (CDI) o ICDs por sus siglas en inglés. Son más comúnmente conocidos como DAI (Desfibrilador Automático Implantable) y se diferencian de los marcapasos porque además de entregar terapia de bajo poder, 8 volts máximo, pueden entregar terapias o descargas de alto poder, hasta del orden de los 750 volts.
La intención de este trabajo es la de mostrar de una manera general, el funcionamiento de las principales terapias, las indicaciones y algunos de los diferentes algoritmos que se encuentran disponibles en los aparatos que hoy en día se ofertan. Esto con el fin de mejorar entendimiento y la difusión del tratamiento de las arritmias con estos dispositivos.
El desfibrilador
Los sistemas DAI (Desfibrilador Automático Implantable) son dispositivos médicos multiprogramables que detectan y tratan automáticamente episodios de fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV), taquicardia ventricular rápida (TVR) y bradicardia. Algunos más avanzados y completos detectan y tratan además taquiarritmias auriculares. Cada sistema DAI consta de tres componentes principales: el dispositivo, los cables que conectan el dispositivo al corazón, y el programador.
Una vez implantado, el dispositivo detecta la actividad eléctrica del corazón utilizando un electrograma con los electrodos de marcapaso (detección/estimulación). Analiza el ritmo cardíaco basándose en los parámetros y algoritmos seleccionados. Cuando el dispositivo detecta una taquiarritmia ventricular, administra una terapia de desfibrilación (DF), cardioversión (CV) o estimulación antitaquicardia (ATP), según esté programado. Si el dispositivo identifica una bradiarritmia, entonces administra una terapia de estimulación de marcapaso.
Los dispositivos proporcionan también información de diagnóstico y monitorización que sirven de ayuda en la evaluación y tratamiento del paciente.
Cables
El dispositivo se utiliza con cables de desfibrilación intravenosos o epicárdicos. El sistema de cables debe tener cables bipolares para la función de marcapaso, esto es, sensibilidad y estimulación; además de uno o dos electrodos (bobinas) para la terapia de alto voltaje (cardioversión y desfibrilación). Los electrodos de detección y estimulación detectan la actividad cardíaca y administran los impulsos de estimulación antitaquicardia.
Los dispositivos doble cámara (DR) exigen la implantación de cables auriculares y ventriculares. Los dispositivos VR sólo necesitan cables ventriculares. La carcasa del dispositivo se utiliza como electrodo de alto voltaje para cerrar el circuito y en algunas ocasiones se puede inhabilitar. Esta opción se puede activar o desactivar por medio del parámetro carcasa activa programable.
DETECCIÓN DE TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
El dispositivo monitoriza el ritmo cardíaco, mide los intervalos ventriculares que por frecuencia o longitud de ciclo pueden indicar la presencia de FV, TV o TVR. Estos intervalos se tienen que mantener por un cierto tiempo o número de ciclos para que el dispositivo lo detecte como un evento que debe ser tratado.
El dispositivo se puede programar para que pueda diferenciar entre arritmias ventriculares auténticas y arritmias supraventriculares (TSV) de conducción rápida para evitar la administración de terapias a estas TSV. Los dispositivos DR pueden detectar además taquicardias dobles (arritmias ventriculares no relacionadas que ocurren al mismo tiempo que las TSV) para que la terapia no se detenga para una arritmia ventricular en presencia de una TSV.
TRATAMIENTO DE TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
El dispositivo trata los episodios de FV detectados mediante la administración de una descarga de desfibrilación bifásica. Si el episodio de FV continúa, pueden administrarse hasta cinco descargas de desfibrilación más, que son programadas individualmente.
El dispositivo trata los episodios de TV detectados mediante la administración de una terapia antitaquicardia (ATP) en forma de Ráfaga, Rampa, Rampa+ o descarga de cardioversión bifásica sincronizada con una despolarización ventricular. Si el episodio de TV continúa, pueden administrarse hasta cinco terapias de TV más, programadas individualmente. El dispositivo trata los episodios de TVR detectados mediante la administración de estimulación antitaquicardia (ATP) o cardioversión bifásica. Si el episodio continúa, pueden administrarse hasta cinco terapias más de TVR.
En nuevas generaciones de dispositivos existen algoritmos para tratar taquicardias ventriculares rápidas que son detectadas en zona de FV, administrando una secuencia de terapia ATP antes o durante la carga para tratar de evitar la administración de descargas dolorosas y que se pueden finalizar mediante la terapia de estimulación.
DETECCIÓN DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES EN DISPOSITIVOS DOBLE CÁMARA
Si existe un episodio ventricular en curso, el dispositivo puede aplicar algoritmos discriminadores de taquicardias supraventriculares: taquicardias sinusales, TA/FA y otras taquicardias reciprocas para evitar dar choques inadecuadamente. Estos algoritmos se basan en el examen de la frecuencia auricular y la relación entre los eventos auriculares y ventriculares. Los dispositivos con terapias para TA pueden responder a los episodios con terapias antitaquiarritmia auricular programadas, proporcionando diferentes zonas de detección para los episodios de TA/FA rápida. Estas zonas permiten al dispositivo tratar arritmias auriculares de diferente frecuencia con un mayor conjunto de terapias programables.
TRATAMIENTO DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
El dispositivo trata los episodios de TA/FA detectados mediante la administración de una terapia de estimulación antitaquicardia en Ráfaga+, Rampa, Ráfaga de 50 Hz o bien mediante la administración de una cardioversión auricular. Cada episodio de TA/FA sostenido se puede tratar con un máximo de cinco terapias automáticas por zona de detección: tres terapias de estimulación antitaquicardia y dos terapias de cardioversión auricular. La cardioversión activada por el paciente también puede estar disponible para tratar episodios de TA/FA.
El dispositivo proporciona estimulación de respuesta en frecuencia para tratar la bradicardia (DR). Un acelerómetro interno detecta la actividad física del paciente, lo que permite al dispositivo aumentar o reducir la frecuencia de estimulación en respuesta a los cambios producidos en el nivel de actividad. Los dispositivos VR proporcionan modos de estimulación ventricular monocameral. Los dispositivos DR AT proporcionan modos de estimulación bicameral, estimulación monocameral y MVP (estimulación ventricular mínima). Los modos MVP cambian entre estimulación auricular monocameral y estimulación bicameral para favorecer la conducción intrínseca y controlar la estimulación innecesaria del ventrículo derecho.
Almacenamiento y monitorización de datos en tiempo real
El dispositivo y el programador proporcionan información en tiempo real sobre los parámetros de detección y terapia, así como el estado durante la sesión con un paciente. El dispositivo también proporciona los datos acumulados durante su funcionamiento, entre los que se incluyen los electrogramas almacenados, los episodios de taquiarritmia detectados y tratados, las intervenciones antibradicardia y la eficacia de la terapia. Existen algunos informes que proporcionan hasta 14 meses de datos relevantes desde el punto de vista clínico, entre los que se incluyen episodios de arritmia, descargas administradas, actividad física, frecuencia cardíaca y actividades de estimulación de marcapaso. El informe “Histogramas de frecuencia” muestra el porcentaje de tiempo durante el que se han producido eventos cardíacos a distintas frecuencias cardíacas. En los dispositivos DR AT este informe muestra también la distribución de frecuencias cardíacas ventriculares durante episodios de TA/FA.
Existe la capacidad del sistema para realizar estudios electrofisiológicos no invasivos con los protocolos típicos de EEF, por ejemplo, la administración manual de terapias para tratar las taquiarritmias inducidas o espontáneas.
La función de monitorización programable “Señal de aviso de paciente” avisa al paciente mediante un tono sonoro si se dan ciertas condiciones relacionadas con los cables, la batería, el tiempo de carga o las terapias. De este modo, el paciente puede tomar las medidas oportunas basándose en las instrucciones prescritas por el médico e informarle que ha ocurrido algún evento de importancia.
Código de desfibrilación
Los modos de desfibrilación se describen utilizando el código NBD cuyo nombre se deriva de la NASPE (North American Society of Pacing and Electrophysiology) y del BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group).
Este código se utiliza en conjunto con el código NBG de marcapasos para denominar un dispositivo de alto poder, p Ej., un desfibrilador DDE-DDDR puede entregar terapia de choque y ATP en ambas cámaras utilizando un electrograma para detectar la taquicardia (DDE), además de que posee un marcapaso bicameral con respuesta en frecuencia (DDDR).
Los sistemas DAI están indicados para pacientes con riesgo alto de muerte súbita debida a taquiarritmias ventriculares. Proporcionan estimulación antitaquicardia ventricular, cardioversión y desfibrilación ventricular para el tratamiento automático de arritmias ventriculares que puedan poner en peligro la vida del paciente. Antes de la implantación, los pacientes deben someterse a una evaluación cardíaca completa en la que se incluyen evaluaciones electrofisiológicas, pruebas de la seguridad y eficacia de las terapias mencionadas durante y después de la implantación del dispositivo.
Estos DAI están diseñados para proporcionar estimulación antitaquicardia auricular o ventricular, cardioversión y desfibrilación para el tratamiento automático de arritmias auriculares o ventriculares que puedan poner en peligro la vida del paciente.
Los dispositivos DAI están contraindicados en pacientes que experimenten taquiarritmias con causas transitorias o reversibles entre las que se incluyen, aunque no de forma exclusiva, las siguientes: infarto de miocardio agudo, intoxicación farmacológica, ahogamiento, electrocución, desequilibrio electrolítico, hipoxia o sepsis. Los DAI están contraindicados para pacientes que tienen implantado un marcapaso con cables monopolares
Las descargas de alto voltaje que se miden en condiciones nominales para la cardioversión y desfibrilación tienen formas de onda de salida bifásica. Estas formas de onda presentan mejores umbrales de desfibrilación que las monofásicas; sin embargo se pueden llegar a programar descargas monofásicas en los estudios electrofisiológicos.
Los vectores de desfibrilación que toma la descarga se ejemplifica en el esquema izquierdo y depende de si el cable es de una o dos bobinas.
Es importante mencionar que cuando se coloca un imán sobre el dispositivo, éste responde inhibiendo la función de detección, y por consecuencia evita la entrega de cualquier terapia de manera automática. Al retirar el imán, el dispositivo recupera sus funciones programadas y es capaz nuevamente de detectar y entregar las terapias programadas. Esta función es particularmente útil para detener el dispositivo cuando se sospeche que pueda existir alguna interferencia electromagnética (IEM) que pueda provocar algún choque inadecuado, para realizar alguna cirugía o cuando está administrando terapias inapropiadas; siempre teniendo en consideración que se tiene que vigilar al paciente cuando el dispositivo está inhibido.
El programador y el software de aplicación de cada dispositivo permiten realizar las tareas siguientes en el implante y en los seguimientos:
- Configurar y optimizar las funciones de detección, terapia y bradicardia para cada paciente
- Realizar estudios electrofisiológicos y pruebas del sistema
- Monitorizar, mostrar o imprimir información diagnóstica de la actividad cardíaca del paciente, episodios de arritmia, carga arrítmica, etc.
- Ver datos del paciente y dispositivo, valores y parámetros actuales y al momento de implante.
Si se producen cambios significativos en el estado clínico del paciente o si el dispositivo ha informado de algún problema, los procedimientos de diagnóstico del marcapaso pueden ayudar a localizar rápidamente la causa del problema. Cuando se ha terminado con los procedimientos de optimización y diagnóstico necesarios, es una buena práctica imprimir todos los datos y guardarlos en un disco o USB para anexarlos a la historia del paciente.
- Manual de referencia Medtronic EnTrust Sistema de desfibrilador automático implantable. Medtronic, Inc. 710 Medtronic Parkway, Minneapolis MN 55432-5604, EE.UU.
- Pacemaker and ICD Encyclopedia, Medtronic Technical Services. June 2009. Medtronic, Inc. 710 Medtronic Parkway, Minneapolis MN 55432-5604, EE.UU
- Material de educación y de uso interno. Manuales técnicos: www.medtronic.com/manuals
