Este fascículo está dedicado a la descripción y el funcionamiento de los marcapasos resincronizadores. La Terapia de Resincronización Cardiaca, TRC o CRT por sus siglas en inglés Cardiac Resynchronization Therapy, está indicada principalmente para pacientes con falla cardiaca con clase funcional III/IV del NYHA, QRS ≥ 120ms, FEVI ≤ 35% y con la terapia médica óptima. Esta terapia se divide en dos tipos de dispositivos principalmente: terapia de resincronización cardiaca con marcapaso (CRT-P) y terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador (CRT-D). La selección de uno u otro depende de la relación riesgo/beneficio que puede proveer un desfibrilador ante la posibilidad de padecer arritmias ventriculares que pongan en peligro la vida del paciente; sin embargo, la terapia con CRT-D ha demostrado una mayor reducción en la mortalidad.[i]
[i] Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure.. N Engl J Med 2004;350:2140–2150
Los sistemas de resincronización son dispositivos cardiacos electrónicos implantables y multiprogramables para el tratamiento de pacientes con falla cardiaca y asincronía inter e intraventricular. Al ser un marcapaso con la opción de tener un desfibrilador utiliza la misma nomenclatura designada por la NASPE/BPG para marcapasos y desfibriladores.[i] [ii]
Un resincronizador en su función de marcapaso detecta y trata automáticamente episodios de bradicardia con capacidad de aumento de frecuencia (DDDR) y estimulación biventricular. Los desfibriladores detectan y tratan automáticamente arritmias ventriculares potencialmente letales. De tal forma, un resincronizador VVE-DDDR es un desfibrilador tricameral o biventricular con respuesta de frecuencia (DDDR) y con terapias de choque y anti-taquicardia en el ventrículo (VVE). Un dispositivo OAE-DDDR es un marcapaso tricameral secuencial con respuesta de frecuencia (DDDR) y con terapias anti-taquicardia auriculares (OAE). La denominación para resincronizadores DDE-DDDR indica que son desfibriladores con terapia de choque y anti-taquicardia tanto en aurícula como en ventrículo. Estos últimos, además poseen una gran cantidad de diagnósticos y funciones de mucha utilidad en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca, por lo que es el aparato más completo que existe actualmente.
Todo sistema de resincronización consta de tres componentes principales: el dispositivo, los cables y el programador.
[i] Bernstein AD, Daubert J-C, Fletcher RD, Hayes DL, Lueritz B, Reynolds DW, Schoenfeld MH, Sutton R. The Revised NASPE/BPEG Generic Code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. PACE. 2000;25:260-264.
[ii] Bernstein AD, Camm AJ, Fisher JD, Fletcher RD, Mead RH, Nathan AW, Parsonnet V, Rickards AF, Smyth NPD, Sutton R, Tarjan PP. The NASPE/BPEG Defibrillator Code. J Interven Cardiol. 1993;(6):235-239.
Se encarga de detectar la actividad eléctrica del corazón utilizando los electrogramas captados por los electrodos auricular y ventricular derechos. Analiza el ritmo cardíaco basándose en los parámetros programados y administra la terapia consecuente. El objetivo principal de la resincronización cardiaca es estimular ambos ventrículos de manera simultánea o secuencial la mayor parte del tiempo (≥ 90%) para mejorar la FEVI y considerarla como una terapia efectiva. Esto quiere decir que hay que tratar de evitar al máximo la conducción por el nodo AV manteniendo intervalos AV lo suficientemente cortos a diferencia de los marcapasos, en donde se busca minimizar la estimulación ventricular.
El cálculo y optimización de los retardos A-V y VI-VD deben realizarse por medio de Ecocardiografía y con la ayuda del programador.
Existen diversas condiciones en las que la resincronización puede no ser efectiva, como las arritmias auriculares, intervalos A-V y V-V no optimizados, frecuencia de seguimiento auricular baja, falla de captura en alguna cámara, etc. La manera de corregir estos problemas y lograr una estimulación biventricular cerca del 100% es revisar a detalle los distintos diagnósticos y gráficos para poder hacer los ajustes de programación necesarios.
Un resincronizador debe proporcionar gran cantidad de información diagnóstica y de monitoreo necesaria para la evaluación y manejo adecuado de la falla cardiaca tanto con el dispositivo como con la terapia farmacológica.
Ejemplos de estos diagnósticos son las gráficas de tendencia a largo plazo de la frecuencia diurna/nocturna, carga de TA/FA, variabilidad de la frecuencia, nivel de actividad del paciente, etc.
La siguiente figura muestra un ejemplo de dichos diagnósticos.
Un diagnóstico de mucha utilidad en el manejo de este tipo de pacientes es el monitor de retención de líquido pulmonar. Esta función monitorea diariamente y durante más de un año el nivel de congestión pulmonar a través de mediciones de impedancia intratorácica.
Un agravamiento de la IC puede provocar un incremento progresivo en la cantidad de líquido acumulado en los pulmones reflejándose en una disminución de la impedancia intratorácica, y por tanto, un aumento del índice de líquido pulmonar. Habiendo predeterminado un índice de congestión, el dispositivo puede alertar al paciente o al médico antes de ocurrir el edema agudo y evitar hospitalizaciones.
La cantidad y capacidad de diagnósticos varía entre los fabricantes e incluso entre modelos y generaciones de una misma marca. Con cada nueva generación de dispositivos se mejora el funcionamiento de los algoritmos existentes, se reduce el tamaño y se hacen mejores herramientas para optimizar la terapia.
Los resincronizadores utilizan tres cables de estimulación que pueden ser endocárdicos o epicárdicos. Un cable se coloca en la aurícula derecha (AD) para mantener la sincronía AV, el segundo se coloca en el ventrículo derecho (VD) y el tercero se coloca en el ventrículo izquierdo (VI) a través del seno coronario o por alguna otra técnica epicárdica. Hoy en día también existen algunos estudios experimentales donde se estimula el VI de manera endocárdica. [i] [ii]
La colocación del cable ventricular izquierdo a través del seno coronario presenta más retos que un implante de marcapaso doble cámara debido a la anatomía venosa coronaria. Para tener éxito en dicha colocación se requiere de una técnica más depurada. Además, se han diseñado diferentes catéteres y herramientas que aún se siguen perfeccionando para la correcta inserción del cable dentro de las venas laterales objetivo.
Imagen de un cable ventricular izquierdo en la vena lateral izquierda utilizando catéteres de entrega.
Un resincronizador con desfibrilador debe funcionar con cables bipolares para sensibilidad y estimulación; de esta forma se trata de evitar al máximo la interferencia electromagnética que puede provocar choques inadecuados. También se incluyen electrodos para la terapia de alto voltaje (cardioversión y desfibrilación). Cuando los electrodos de marcapaso detectan una taquiarritmia ventricular; el sistema debe entregar una terapia capaz de terminar ese ritmo. La imagen de la derecha muestra una imagen radiológica con los tres cables de estimulación, en el cable VD se encuentran integradas las bobinas que se encargan de entregar el alto voltaje.
El vector de desfibrilación puede ser programado de tal forma que la carcasa del dispositivo funcione como electrodo de alto voltaje. Existe la posibilidad de agregar uno o más electrodos o bobinas extra que se colocan en la vena cava superior u otros sitios para aumentar la efectividad de la desfibrilación.
Imagen con diferentes formas de programación del vector de alto voltaje.
[i] Morgan JM*, Scott PA, Turner NG, Yue AM, Roberts and PR. Targeted left ventricular endocardial pacing using a steerable introducing guide catheter and active fixation pacing lead, Europace March 11, 2009, doi:10.1093/europace/eup048.
[ii] LAU, ERNEST W, Yoked Catheter Positioning in Transseptal Endocardial
Left Ventricular Lead Placement. Journal compilation C _ 2011 Wiley Periodicals, Inc, 2011.[ii]
El Programador es una pieza fundamental para cualquier sistema implantable. Todas las capacidades funcionales del dispositivo se pueden visualizar y modificar con el programador durante una sesión con el paciente. Toda la información almacenada por el marcapaso es transmitida al programador por ondas de radiofrecuencia a muy corta distancia. La correcta aplicación de la terapia de resincronización depende de la interpretación de la información de los datos acumulados durante su funcionamiento, como son: electrogramas, episodios de taquiarritmia detectados, tratados y los diagnósticos antes mencionados.
Es fundamental contar con personal altamente capacitado para conocer las capacidades del dispositivo y explotarlas al máximo. Un ejemplo de esta funcionalidad es realizar pruebas electrofisiológicas sin necesidad de introducir más catéteres para medir tiempos de conducción, administrar terapias manualmente e inducir o terminar taquiarritmias.
Con el software de cada dispositivo se puede:
- Configurar y optimizar las funciones de detección y terapia
- Monitorizar, mostrar o imprimir información diagnóstica de la actividad cardíaca del paciente, episodios de arritmia, carga arrítmica, etc.
- Ver datos del paciente y dispositivo, valores y parámetros actuales y al momento de implante.
Imágenes con las pantallas de los parámetros e información relevante de un resincronizador.
Si se llegan a producir cambios significativos en el estado clínico del paciente o si el dispositivo ha informado de algún problema, los procedimientos de diagnóstico del marcapaso pueden ayudar a localizar rápidamente la causa del problema. Es una buena práctica imprimir todos los datos y guardarlos en un disco o USB para anexarlos a la historia del paciente.
Cuando se coloca un imán sobre un resincronizador con desfibrilador, éste responde inhibiendo la función de detección de taquiarritmias y por consecuencia evita la entrega de terapias anti-taquicardia de manera automática. Al retirar el imán, el dispositivo recupera sus funciones programadas y es capaz nuevamente de detectar y entregar las terapias programadas. Esta función es particularmente útil para detener el dispositivo cuando se observan choques inadecuados por interferencia, fractura de cables o para realizar alguna cirugía.
Los resincronizadores están indicados para pacientes con insuficiencia cardiaca que sufren alteraciones de la conducción ventricular que se pueden beneficiar del mantenimiento de la sincronía aurículo-ventricular (A-V), interventricular (VD-VI) e intraventricular (VI), además del aumento de frecuencias que sean resultado del aumento de la actividad del paciente.
Los resincronizadores están contraindicados para pacientes con otros dispositivos implantados adyacentes como marcapasos o desfibriladores. La decisión de actualización a una terapia de resincronización CRT-P o CRT-D debe incluir el retiro del dispositivo previo.
No se conoce otra contraindicación para el uso de la estimulación para controlar la frecuencia cardiaca. No obstante, la edad y estado clínico del paciente pueden determinar el tipo de terapia y procedimiento de implante a ser utilizados por el médico.[i]
[i] Manual de referencia. Medtronic Consulta CRT-P Marcapaso digital con terapia de resincronización cardiaca. Medtronic, Inc. 710 Medtronic Parkway, Minneapolis MN 55432-5604, EE.UU.
La terapia de resincronización cardiaca es efectiva para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con las características antes mencionadas y que cada vez tiene mayor aceptación a nivel mundial. Recientemente se ha aumentado la indicación a pacientes en clase funcional II con QRS ≥ 150ms, FEVI ≤ 35% con tratamiento médico óptimo.[i] Es una opción terapéutica que no sustituye el tratamiento convencional, que mejora la calidad de vida, reduce la mortalidad y conforme avanza la tecnología, se ofrecen más y mejores opciones de tratamiento y seguimiento.
Puede parecer que conforme avanza la tecnología y los dispositivos se vuelven más complejos en su funcionamiento, también se hace más complicado el entendimiento para su aplicación. Sin embargo, cada nuevo avance conlleva el desarrollo de nuevos algoritmos expertos que hacen que el funcionamiento sea más fácil ya que realizan de manera autómata muchas de sus funciones internas. Los algoritmos también deben ser capaces de ayudar al clínico con la selección de la terapia más adecuada basándose en el consenso de expertos y estudios clínicos a gran escala.
[i] Dickstein K*, Vardas PE*, Auricchio A, Daubert JC, Linde C,McMurray J, Ponikowski P, Giuliana SP, Sutton R, Van Veldhuisen DJ. 2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq337.
