Desde el registro del potencial del haz de His en 1958 en el perro, (figura 1) y subsecuentemente en el humano, se refinó el conocimiento de las arritmias, posteriormente se añadió la posibilidad de estimular en forma programada cada estructura cardiaca, lo cual trajo como consecuencia el conocer con mas detalle la fisiopatología de las arritmias cardiacas., en realidad la estimulación sería el fundamento de la electrofisiología.
Figura 1. Se muestra el registro del potencial de His.
El propósito de este fascículo es revisar brevemente algunos conceptos relacionados con los registros y estimulación auriculares.
El procedimiento se realiza con el paciente en estado de ayuno y preferentemente sin efecto de fármacos de acción antiarrítmica, en casos selectos puede ser conveniente la sedación vigilada por anestesiología, especialmente en niños o pacientes de alto riesgo que pudieran requerir cardioversión eléctrica o desfibrilación durante el desarrollo del estudio.
El estudio electrofisiológico es una técnica invasiva, cuya finalidad es establecer un diagnóstico y en los casos apropiados, incluso realizar la terapia transcatéter.
Para el estudio electrofisiológico auricular, por lo menos se colocan dos electrocatéteres uno en la aurícula derecha para registro y estimulación y otro en la unión AV, que habitualmente solo es de registro, con este catéter se pueden obtener registros del electrograma auricular derecho bajo, del potencial del haz de His y del ventriculograma septal y pudiera colocarse un tercer electrodo en el seno coronario para registro y estimulación de la aurícula izquierda, muy útil en el diagnóstico diferencial de las taquiarritmias auriculares, los electrodos son colocados bajo control fluoroscópico. Figura 2.
Figura 2. Colocación de los electrodos. Imagen en proyección AP. Hay 3 electrodos, uno en aurícula derecha (AD), otro en el haz de His (His), un tercer de ablación, está colocado en posición septal.
Durante el estudio de la actividad eléctrica auricular o estudio electrofisiológico, inicialmente se registra la actividad del ritmo del ritmo de base, del cual se obtienen los ciclos basales, la calidad de los electrogramas, antes de la introducción de los extraestímulos, y se identifica si se está ante el ritmo sinusal normal o existe alguna anormalidad del ritmo o de la conducción. Tal registro se lleva a cabo mediante la colocación de electrodos que generalmente tienen un mínimo de 4 electrodos. Sin embrago hay electrodos que tienen hasta 20 polos, para el registro y la estimulación de las áreas de interés.
Los catéteres son introducidos, de manera semejante a cualquier cateterismo, con anestésico local (lidocaína simple al 2%) habitualmente por la vena femoral derecha, otros accesos pueden ser la vena femoral izquierda, las venas yugulares o las subclavias, para facilitar el abordaje a ciertas áreas, o en casos especiales por alteraciones anatómicas, es necesario cambiar el abordaje habitual, sobre todo en pacientes con anomalías congénitas.
Durante el estudio se tiene el registro de varias derivaciones electrocardiográficas de superficie, simultáneamente con los electrogramas intracavitarios (habitualmente bipolares), esto permite establecer la relación temporal de cada uno de los eventos registrados. Los valores se expresan en milisegundos que es la medida que permite expresar mas adecuadamente los intervalos, la velocidad del papel que se utiliza para efectuar las mediciones con precisión, es habitualmente de 100 mm/seg., aunque pueden haber registros de 50 o 200 mm/seg.
Es importante considerar la morfología de los potenciales, habitualmente son polifásicos y de corta duración, pero en condiciones patológicas, puede afectarse su amplitud, como se puede observar en áreas de cicatriz o fibrosis o pueden estar fragmentados o desdoblados.
Los protocolos de estimulación de definen en base a las pruebas a determinar.
La utilidad del estudio electrofisiológico auricular es:
- Determinar las características, propias de la aurícula
- Desencadenamiento de arritmias auriculares
(en el caso de desencadenar fibrilación auricular hablamos de vulnerabilidad auricular)
- El estudio de la función sinusal
- Medición del tiempo de conducción sinusal
- Método de Narula
- Método de Ravielle
- Tiempo de recuperación sinusal. Normal hasta 1500 mseg y TRNS corregido (TRNS-Ciclo sinusal) menos de 550 mseg. (Figura 3)
- Medición del tiempo de conducción sinusal
Figura 3. Mediciones de los intervalos basales. Se muestra la longitud de ciclo (LC), hay 4 derivaciones de superficie, según se señala, un registro de aurícula derecha (AD), un canal de registro del haz de His (HIS D), 3 canales de registro del seno coronario (SC 1, 2 y 3) y otro en ápex del ventrículo derecho (VD). La velocidad de barrido es de 100 mm/seg.
- Estudio de la conducción aurícula-ventricular
- Obtención de periodo refractarios
- Fisiología nodal
- Punto de Wenckebach
- Desencadenamiento de arritmias supraventriculares.
Registro de los intervalos basales. Figura 3.
En general los registros obtenidos son bipolares, que consta del registro entre dos electrodos activos y generalmente cercanos pero en algunas ocasiones es preferible tener registros unipolares cuando se quiere obtener el potencial local, en esta caso la derivación unipolar se establece con el potencial local comparado con un polo con potencial cero.
Se mide el intervalo P-A: que traduce la conducción intra auricular derecha, este se mide desde el inicio de la onda P al electrograma auricular que se registra con catéter localizado en la unión AV. Su valor es de 25 a 55 mseg.
Un intervalo PA prolongado, traduciría un trastorno de la conducción intra auricular, este alteración puede observarse en algunos casos de enfermedad del nodo sinusal, en estos pacientes también se pueden detectar electrogramas auriculares fragmentados como manifestación de fibrosis y retardos locales de la conducción intra auricular.
El intervalo A-H, que representa la conducción nodal tiene una duración entre 45 hasta 125 mseg, dependiendo de los intervalos publicados por diferentes autores, se obtiene con la medición del electrograma auricular de la unión al registro del haz de His. El intervalo A-H aumenta progresivamente en condiciones fisiológicas ante los extraestímulos o los trenes de estimulación auriculares. Una prolongación espontánea del intervalo A-H traduce un retraso de la conducción nodal, El retardo constante, es común en el bloqueo AV de primer grado, el intervalo A-H que se prolonga progresivamente hasta el bloqueo de la conducción, seguido nuevamente de un A-H corto con prolongación progresiva, etc., es un hallazgo común en el bloqueo A-V de segundo grado tipo Wenckebach, y el intervalo A-H constante con bloqueo súbito de la conducción A-V característico del bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II, es infrecuente.
El potencial del haz de His es una deflexión polifásica de inscripción rápida y su duración es de 10 a 25 mseg. Este electrograma en condiciones normales no cambia al aplicar estimulación auricular. Los trastornos de la conducción troncular se muestran con prolongación en el tiempo de inscripción de este potencial y en algunos casos es posible observar la fragmentación del mismo, al primer potencial se le denomina H1, al segundo H2, los retrasos o bloqueos tronculares igual que los trastornos infrahisianos son generalmente graves ya que con frecuencia evolucionan a bloqueos A-V de grado avanzado.
El intervalo H-V, mide la conducción del sistema His-Purkinje, su valor es de 35 a 55 mseg. Se obtiene de la medición del electrograma del haz de His al ventriculograma septal o al inicio del intervalo QRS, lo primero que se registre.
Ocasionalmente se puede registrar el potencial de la rama derecha del haz de His, es muy parecida al potencial de His, sin embargo se reconoce porque normalmente no se observa electrograma auricular precediéndole y el intervalo RD-V es < de 30 mseg.
Los intervalos de conducción A-V acortados pueden ser ocasionados por algún síndrome de preexcitación, que no serán tratados en este fascículo.
Estas alteraciones pueden no estar presentes en el registro basal y se pueden desenmascarar al aplicar el protocolo de estimulación auricular.
Tabla 1. Tiempos de conducción normales.
| Laboratorio | P-A (mseg.) | A-H (mseg.) | H-V (mseg.) | Potencial H (mseg.) |
|---|---|---|---|---|
| Narula | 25-60 | 50-120 | 35-45 | 25 |
| Damato | 25-45 | 60-140 | 30-55 | 10-15 |
| Puech | 30-55 | 45-100 | 35-55 | |
| Josephson | — | 60-125 | 35-55 | 10-25 |
| INCICH | 27±18 | 92±38 | 43±12 |
La técnica de estimulación fue introducida por Durrer y Coumel en 1967, la cual nos permite realizar propiamente el estudio de la electrofisiología cardiaca. La introducción de los extraestímulos, se puede llevar a cabo con el paciente en ritmo sinusal, esta técnica consiste en aplicar una secuencia de extraestímulos en la diástole tardía que se acortan progresivamente con intervalos de 10 mseg. hasta alcanzar el periodo refractario de la estructura estimulada o el desencadenamiento de alguna arritmias. Sin embargo para evitar las variaciones que pudiera haber debido a que la frecuencia sinusal es variable en un mismo paciente, lo que normalmente se hace es, aplicar un tren de estímulos (8 a 10) a una frecuencia fija, denominados S1 (600, 500 o 400 mseg.) y se introducen los extraestímulos, con ciclos decrecientes, como ya se refirió, que se denominan S2, si hubiera un segundo extraestímulo sería S3 y un tercer extraestímulo sería el S4, es inusual utilizar 4 o mas extraestímulos, por la posibilidad de generar arritmias no clínicas.
Los periodos refractarios de los diferentes componentes del sistema de conducción se miden con la técnica de extraestimulación programada.
Para definir los periodos refractarios se usan los siguientes conceptos:
- Periodo refractario absoluto (PRA). Intervalo durante el cual no es posible desencadenar una respuesta propagada, independiente de la intensidad del estímulo, no es habitual se determinación.
- Periodo refractario relativo (PRR). Intervalo durante el cual una mayor corriente de estimulación puede desencadenar una respuesta.
- Periodo refractario efectivo (PRE). Es el periodo que se obtiene con el extraestímulo mas largo, con la corriente habitual, que no logra desencadenar una respuesta de la cavidad estimulada. Figura 4.
Figura 4. Representación gráfica de los periodos refractarios, el área sombreada corresponde a la conducción supernormal. S1-S2 periodo de acoplamiento con la extraestimulación, R1-R2, intervalo de respuesta a la estimulación.
El tiempo de conducción sino auricular por el método de Narula es < de 225 mseg. se obtiene al estimular la aurícula derecha con un ciclo 10 % menor al ciclo de base con un tren de 8 estímulos, y se mide el ciclo de retorno, al cual se le resta el ciclo de base.
El tiempo de recuperación del nodo sinusal (TRNS), se realiza con diferentes ciclos de estimulación, se comienza con una frecuencia 10 % menor a la sinusal, por 30 a 60 segundos, y se acorta progresivamente hasta 180 lpm, las mediciones mas precisas con aquellas que están alrededor de los120 lpm, ya que con frecuencias superiores puede haber bloqueo de entrada al nodo sinusal, el valor normal es de 1500 mseg. Se obtiene al medir la pausa postestimulación hasta la primera despolarización auricular. Es mejor utilizar el tiempo de recuperación corregido (TRNSc), en este se toma en cuenta el ciclo sinusal, el cual es restado del TRNS y valor es < de 550 mseg. Figura 6.
Figura 6. Periodo refractario del nodo AV en 360 mseg. Se observa el electrograma auricular,, que no es seguido del potencial de His. Seguido de un escape de la unión, el primer latido post extraestimulación muestra un potencial de His seguido del ventriculograma.
El periodo refractario funcional del Nodo AV o punto de Wenckebach se obtiene con la estimulación constante de la aurícula derecha, con ciclos de estimulación decrecientes (en general de 10 en 10 mseg) hasta observar el fenómeno de Wenckebach, se considera normal con frecuencias de 120 lpm o mas de conducción AV 1:1. Figura 7.
Figura 7. Obtención del punto de Wenckebach con estimulación en AD a 500 mseg de ciclo, se puede apreciar la prolongación progresiva del intervalo AH, hasta el bloqueo en el 5° S1.
Los protocolos de estimulación se deben adecuar al propósito del estudio, por ejemplo el determinar el mecanismo de una taquicardia supraventricular (TSV), ya sea con doble fisiología nodal en el caso de una reentrado nodal AV o por una vía accesoria tipo Kent, o alguna otra causa de TSV. Figura 8.
Figura 8. Se muestra la existencia de la doble fisiología nodal, con la estimulación en AD. El intervalo AH con el extraestímulo a 320 mseg. es de 140 mseg, la diferencia de 10 mseg de acortamiento, a 310 mseg se aprecia un intervalo AH de 200 mseg, hubo un aumento de 60 mseg.
Fenómeno de arrastre
Una parte importante en las arritmias de reentrada auricular es determinar los componentes de un circuito, por ejemplo el flutter auricular, se utiliza el arrastre, encarrilamiento o “entrainment” como se expresa en la literatura sajona. Consiste en aplicar un tren de estímulos en con una frecuencia 10 a 20 mseg mas corta del ciclo de la taquicardia, el propósito es sobre estimular y capturar el circuito, esto no sucede el las taquicardias por aumento del automatismo, solo es posible en las reentradas. Cuando el sitio de la estimulación esta involucrado en el circuito y además se trata de la zona de salida de la taquicardia, se puede observar lo que se denomina arrastre oculto o encarrilamiento con fusión oculta, tiene algunas características: la frecuencia de la taquicardia se acelera a la frecuencia de la sobre estimulación, en este caso la secuencia de activación de los electrogramas y el ECG de superficie no cambian, cuando la estimulación es interrumpida, la taquicardia permanece sin cambios en frecuencia ni en la secuencia de activación y otro punto importante es que el ciclo de retorno, que el primer ciclo espontáneo postestimulación es semejante al ciclo de la taquicardia. Cuando la sobre estimulación se locliza en el área de conducción lenta el primer ciclo de retorno es prolongado.
La importancia de su empleo radica en la selección del mejor sitio anatómico para proceder a un procedimiento terapéutico como sería la ablación.
